共青团青海省委

青海省青少年发展基金会

青海省希望工程指导办公室

“同舟共济 青春偕行”——希望工程关爱抗疫一线医务人员子女特别行动及因疫致困青少年特别行动申请表
来源: | 作者:qhcydf | 发布时间: 2020-02-27 | 118 次浏览 | 分享到:

申请表:

同舟共济 青春偕进

“抗击疫情 希望同行”——

“希望工程关爱抗疫一线医务人员子女特别行动”补助申请表

                                                                                  省(区、市)      市(州)      县(区、市)

医务

人员

信息

姓 名

 

性  别

 

民  族

 

(照片)

与子女关系

 

身份证号

 

户口所在地

 

家庭地址

 

工作单位

 

手  机

 

子女

信息

姓  名

 

性  别

 

身份证号

 

出生日期

 

学籍情况

学龄前儿童  □小学   □中学(中职中专)

高职高专    学本科  □其他

感染新冠肺炎情况

医务人员感染新冠肺炎        医务人员牺牲  

医务人员子女感染新冠肺炎    医务人员配偶感染新冠肺炎

家庭感染人数      

证明材料

1.感染新冠肺炎诊断证明

2.医务人员家庭户口本复印件

3.医务人员本人、子女身份证复印件

个人抗疫工作描述

可另附页)

 

医务人员指定

银行账户资料

户  名

 

()

 

开户行

银行      分行     支行     分理处(储蓄所)

医务人员

工作单位

审核意见

 

             (公 章)

年     月     日

受助人所在地

县级团委

(或卫健委团委)

审核意见

 

 

(公 章)

年     月     日

省级青基会

审核意见

 

 

(公 章)

年     月     日








 
“抗击疫情 希望同行”——

“希望工程关爱因疫致困青少年特别行动”资助申请表
                     
        省(区、市)      市(州)      县(区、市)         

申请人姓名

 

性    别

 

民  族

 

(照片)

出生日期

 

身份证号码

 

在校情况

小学  中学(中职中专)  高职高专  大学本科

户口所在地

 

家庭地址

 

 

 

父母/监护人姓名

 

手    机

 

感染新冠肺炎情况

申请人感染新冠肺炎             父母感染新冠肺炎

监护人感染新冠肺炎             兄弟姐妹感染新冠肺炎

家庭感染人数      

申请理由

家庭基本情况

农村建档立卡户            城乡低保户     

受疫影响情况

家庭主要劳动力因疫亡故    家庭因疫无固定收入来源

申请人

特殊情况

孤儿  事实无人抚养儿童  留守儿童

残疾  单亲家庭                               

(简述申请理由,可另附页)

 

证明材料

1.申请人身份证复印件

2.家庭经济困难相关证明

3.家庭成员感染新冠肺炎诊断证明及身份证复印件

4.父母或监护人或兄弟姐妹与申请人关系证明(户口本复印件)

申请人/监护人

银行账户资料

户  名

 

()

 

开户行

银行      分行      支行     分理处(储蓄所)

申请人所在地

县级团委

审核意见

 

 

 

(公 章)

年     月     日

省级青基会

审核意见

    (公 章)

年     月     日