共青团青海省委
青海省青少年发展基金会
姓 名
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性别
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姓名汉语拼音
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民族
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出生日期
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年 月 日
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籍贯
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省(区、市) 县(市、旗)
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身份证号码
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(附身份证复印件)
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高中就读学校
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科别(文、理)
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高中期间获得何种奖励
(附获奖证书复印件)
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年级排第 名
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准考证号
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高考成绩
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录取院校
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(录取通知书复印件)
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院、系
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专业
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联系电话
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邮箱(或QQ)
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家长姓名
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父亲姓名: 联系电话:
母亲姓名: 联系电话:
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家庭详细地址
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邮政编码
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受助生办理个人银行账户资料
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户 名
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(申请学生本人的真实姓名)
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开户行名
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银行 分行 支行 分理处(储蓄所)
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账(卡)号
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申请理由
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(由学生本人填写100字以内的申请理由,可另附页。并附以家庭困难情况证明)
学生签名:
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高中学校
推荐意见
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班主任签字: 校长签字(公章):
联系电话: 联系电话
年 月 日
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团 县 委
审查意见
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负责人签字(公章):
联系电话:
年 月 日
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省级青基会
终审意见
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负责人签字:
(公章)
年 月 日
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姓 名
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性别
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年龄
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民族
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家庭住址
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邮编
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电话
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家庭基本情况
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受助学生情况(学校意见)
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班主任签字:
年 月 日
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抽样记录及意见
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与申请表所填写内容是否一致:是□ 否□
是否存在问题:是□ 否□
抽样意见:
抽样人签字:
年 月 日
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县级希望工程实施机构(团县委)处理意见
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负责人签字:
(公章)
年 月 日
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