共青团青海省委
青海省青少年发展基金会
姓 名
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性别
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出生年月
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近期
免冠
照片
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民 族
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籍贯
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政治面貌
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高中就读学校
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文/理科
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准考证号
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高考成绩
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录取院校
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省(市、自治区) 院校
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院、系
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专 业
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家长姓名
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父亲姓名: 母亲姓名:
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联系电话
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QQ号码
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邮箱号码
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家庭通讯地址
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受助生(本人)银行账户信息
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户名
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开户行
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银行 分行 支行 分理处(储蓄所)
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银行卡(账)号
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申请理由
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(以申请书的形式附后)
□卷烟零售从业人员子女 □烟农子女
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高中学校或乡镇、街道
推荐意见
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签章:
年 月 日
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县级
团委
意见
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签章:
年 月 日
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市级
团委
意见
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签章:
年 月 日
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省级
青基会
意见
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签章:
年 月 日
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